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关于持续开展打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动的通知

摘要: 本通知对于开展打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动的工作目标、组织方式、总体安排、具体工作作出了详细规定。

各区(县)人力资源和社会保障局、公安局、卫生和计划生育委员会:

为认真贯彻落实党的十九大精神,确保社会保险事业可持续发展,按照省人社厅、公安厅、卫计委《关于持续开展打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动的通知》(川人社办发〔2018〕17号)要求,在2017年严厉打击骗取套取医疗保险基金欺诈行为取得初步成效的基础上,拟安排2018年至2020年持续开展为期3年的打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动(以下简称专项行动)。现将有关事项通知如下:

一、工作目标

以医疗保险领域和社会保险服务机构为重点,着力健全源头预防、动态监管、失信惩戒相结合的监督和惩防体系,建立服务机构自律、政府依法监管、社会协同监督、司法联动惩处的工作体系。到2020年,形成制度完备、责任落实、监管有力的治理格局,使欺诈骗取医疗保险基金行为得到有效遏制。

二、组织方式

市级相关部门为专项行动的责任主体,县级相关部门具体负责,在本行政区域内做好形势研判、问题梳理、计划制定、工作落实、舆论宣传等工作,确保实现工作目标。市级相关部门加强对县级相关部门的工作指导,并组织检查考核。

三、总体安排

各地要在形势研判、问题梳理的基础上,在2018年初抓紧制定路线图、时间表,形成专项行动年度工作要点,并狠抓工作落实,确保实现工作目标。

各地从2018年起,按年度分阶段对各类型社会保险服务机构组织全覆盖检查整治,或对所有社会保险服务机构按存在的突出问题组织拉网式检查整治。各阶段工作都要解决问题、形成声势,做到对发现的问题经办机构规范一批、行政部门处罚一批、司法机关打击一批、诚信平台曝光一批,始终保持高压态势。

各地在专项行动全过程要着力建章立制,切实加强内部控制、落实动态监管、推进诚信建设,在预防问题发生上下功夫。

四、具体工作

(一)加强医疗保险经办机构内部控制

1. 市、区(县)人社局要提请审计部门对近三年内没有接受审计的医疗保险经办机构进行审计,三年内实现审计全覆盖,原则上每年安排审计两个区县。

2. 市人社局依据人社部社保中心印发的《社会保险经办机构内部控制评估办法》,分年度对市、区(县)医疗保险经办机构开展内控评估,各区(县)人社局配合,三年内实行内控评估全覆盖。其中,2018年完成对东坡区、青神县医疗保险经办机构内控评估;2019年完成对市本级、洪雅县、丹棱县医疗保险经办机构内控评估;2020年完成对彭山区、仁寿县医疗保险经办机构内控评估工作。

3. 2018年至2020年,市、区(县)医保经办机构按年度开展内控制度自查,同时配合做好省医保局和市人社局对内控制度的审查和评估,并就发现的问题进行整改,切实落实内控制度。

(二)规范医疗保险服务机构协议管理

4. 2018年至2020年,市医保局按年度将医疗“三监管”内容和年度检查发现的突出问题纳入医疗服务协议监管内容,确保定点服务协议发挥监管作用。

5. 2018年至2020年,市、区(县)医保经办机构持续开展定点医疗机构履约情况检查,包括药品(医用材料)进销存检查、特殊疾病门诊Ⅰ类和Ⅱ类检查、36种谈判药品使用情况检查、异地就医费用核查等,三年内完成定点医药机构检查全覆盖。其中,2018年完成定点零售药店特殊疾病门诊服务专项检查、36种谈判药品使用情况专项检查工作。对检查发现的突出问题,通过提高收取违约金倍数、暂停(终止)服务协议、移送司法机关等处理方式,增大定点医药机构违约成本。

6. 2018年,市、区(县)医保经办机构要进一步健全完善各级定点医药机构年度综合评估细则,落实定点医药机构退出机制。2019年至2020年,持续实施。

(三)提高医保基金智能监管运用水平

7. 市人社局、市卫计委要密切配合,推进医疗服务信息标准化,建立健全医疗保险信息库,实现定点医疗机构诊疗和用药原始数据实时上传。通过数据比对,实现定点医药机构药品进销存数据、处罚情况等信息共享,同步进行医保违约处理。具体由市医保局、市信息中心与市卫生计生、食药监部门对接联动,共同完成。

8. 2018年,市医保局、市信息中心要进一步完善医疗保险管理信息系统,建成并全面运行医疗保险医疗服务监控子系统,完善监控预警功能和违法违规行为电子证据保存功能。2019年至2020年,持续实施。

9. 2018年市医保局要完善监控规则,将智能监控与驻院代表现场监督检查有机结合,切实提高智能监管效率。同时推动智能审核监控系统向医药机构延伸,逐步实现对医疗服务行为的全程监控。2019年至2020年,持续实施。

(四)加大打击欺诈骗保违法行为力度

10. 2018年,市、区(县)人社局要建立医疗保险经办机构问题处理会审制度。由各级人社部门组织本级医保经办机构、医保行政主管部门和劳动保障监察部门等,对发现的涉嫌欺诈骗取医保基金行为实行先会审,形成一致意见后,再依法移送行政部门作出行政处理处罚。2019年至2020年,持续实施。

11. 各区(县)人社局要依据《眉山市查处和防范社会保险欺诈工作联席会议制度》(眉人社办发〔2016〕110号)要求,于2018年6月前,全部建立社会保险联席会议制度。2018年7月至2020年,市、区(县)人社部门要定期召集查处和防范社会保险欺诈联席会议,并设立联络员,加强工作层面的协调配合,将联席会议常态化、制度化。

12. 2018年,市、区(县)公安部门要建立重大社会保险欺诈案件挂牌督办机制。建立公安与人社部门双方协作机制。公安部门积极协助人社部门做好业务培训、案例分析等工作,帮助人社部门提高案件查办质量,人社部门及时提供社保政策和线索等。2019年至2020年,持续实施。

13. 2018年至2020年,市、区(县)人社部门对发现的涉嫌欺诈骗取医疗保险基金行为,要及时成立调查组,认真调查取证,依法作出行政处理、处罚决定,或提请卫计、药监等部门依法处理,达到移送标准的,要按照《眉山市人力资源和社会保障局关于做好全市医疗保险基金欺诈案件查处和移送工作的通知》(眉人社发〔2017〕54号)要求,及时向公安机关移送。

(五)推进医疗保险服务机构诚信建设

14. 2018年,市人社局要主动与市卫计委对接,联合建立定点医疗机构和医务人员诚信档案,制定并细化诚信情况与定点医疗机构考核及医疗费用支付结算挂钩的措施。对受过处理、处罚的医疗服务机构或个人要重点监控。2019年至2020年,不断完善并持续实施。

15. 2018年,市、区(县)人社局要主动与同级卫计委对接,建立打击欺诈骗保工作信息共享机制,实现医疗保险行政处理、处罚情况和医疗“三监管”处理、处罚情况及时共享,并纳入双方联动处罚范围。2019年至2020年,不断完善并持续实施。

16. 2018年,市、区(县)人社局要按照人社部《重大劳动保障违法行为社会公布办法》(人社部令29号令)规定,具体由市、区(县)劳动保障监察部门负责,按季度向社会公开欺诈骗取医疗保险基金典型案件和对定点医疗服务机构行政处罚情况。2019年至2020年,不断完善并持续实施。

17. 2018年,市、区(县)人社局要会同本级医保经办机构、劳动保障监察部门,与当地人民银行签订协议,将定点服务机构的行政处理、处罚情况,纳入人民银行眉山分行、市发改委、市工商局建立的企业信用数据库,实施联合惩戒,加大违规成本。2019年至2020年,不断完善并持续实施。

五、工作要求

(一)加强组织领导

本次专项行动持续时间长、目标明确、任务艰巨、工作量大,各地应高度重视,切实加强组织领导,明确任务,落实责任,定期检查,加强协调,形成打击欺诈骗保工作合力。

(二)强化宣传发动

各地要加大宣传力度,做好舆论引导工作,及时向社会传递打击欺诈骗保行为的决心,积极配合新闻媒体开展舆论监督,加强对违法行为、违法人员的震慑。各地的宣传发动工作,应制定和叫响主题口号,并做到电视有影、广播有声、报纸有文、户外可见、网络能读。

(三)加大问责力度

各地应加强监督,对存在突出问题不作为、慢作为的,严格落实责任追究制度。对工作不到位造成基金损失和不良社会影响的,要严肃追究单位负责人和经办人员责任。对公立医院长期存在问题得不到解决的,人社部门应依据《社会保险法》向卫生计生等部门提出处理建议,卫生计生等部门应依法依规作出处理。

各地各部门工作开展情况请及时报告市级相关部门。

联系人及联系方式:

市人社局:辜蕾(基金监督科) 028-38165127

市公安局:张柯威、陈浩(刑侦支队) 028-38167544

市卫生计生委:徐天星(医政医管科) 028-38195371

眉山市人力资源和社会保障局

眉  山  市  公  安 局

眉山市卫生和计划生育委员会

2018年5月17日

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