关于印发太原市医疗保险管理服务中心城镇职工生育保险和基本医疗保险合并实施经办工作规程的通知

摘要 太原市生育保险和基本医疗保险合并，缴费比例有所调整，从2019年9月30日起执行。

各县（区、市）医疗保险经办机构、协议定点医疗机构、参保单位：

为切实推进城镇职工生育保险和基本医疗保险（以下统称两项保险）合并实施工作，根据《山西省人民政府办公厅关于做好生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作的通知》（晋政办发[2019]46号）、太原市《关于做好生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作的通知》（并医保发[2019] 39号）文件精神，结合我市两项保险工作实际，制定本经办工作规程。

一、参保登记和基金征缴

(一)生育保险和职工基本医疗保险合并实施后，本市行政区域内除省医疗保险经办机构管理省直单位以外的国家机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业单位在参加职工基本医疗保险的同时，为本单位在职职工同步参加生育保险。

灵活就业人员暂不纳入合并实施范围，仍按照原职工基本医疗保险费率缴费。

（二）生育保险基金并入基本医疗保险基金，统一按照用人单位参加生育保险缴费比例（1%）和基本医疗保险缴费比例（7%）之和确定新的用人单位职工基本医疗保险费率为8%，在职职工个人缴费比例维持2%不变，职工个人不缴纳生育保险费。

用人单位参保人员退休时，核定其职工基本医疗保险累计缴费年限及实际缴费年限未达到规定的最低缴费年限的，补缴费用仍按原职工基本医疗保险缴费比例补足。

（三）职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度。撤销原生育保险基金财政专户、收入户、支出户，并入职工基本医疗保险基金财政专户、收入户、支出户。在职工基本医疗保险统筹待遇支出中增设生育待遇支出项目和子项目。

二、生育医疗服务

实行生育医疗费用与定点医疗机构直接结算，并纳入省内异地住院费用就医结算信息系统。

（一）女职工生育、实施计划生育手术时，持本人社会保障卡、诊疗手册，选择定点医疗机构就医。男职工未就业配偶办理入院手续时，系统识别是否参加居民医疗保险或者灵活就业医疗保险，满足生育医疗费用报销政策的，可享受城乡居民基本医疗保险或者灵活就业医疗保险相关待遇；不符合相关规定的，需携带男职工社会保障卡、诊疗手册，结婚证复印件、并填写《太原市城镇职工生育保险个人承诺书》（由定点医疗机构核实、留存），选择定点医疗机构就医，不得重复享受。

主治医师在接诊时，应仔细核对社会保障卡，确认是本人就诊的，方可出具《诊断证明书》和办理后续结算事宜。

（二）参保职工因生育异地就医的，不需在参保地办理备案手续。

1.在省内异地医疗机构发生的生育、计划生育手术医疗费用，通过省内异地结算信息平台直接结算。

2.在省外医疗机构发生的生育、计划生育手术医疗费用，先由本人垫付，待医疗终结后，回医保中心申请报销。

（三）欠费单位参保职工生育就医，按照医保流程办理住院手续，出院时医疗费用由本人先行垫付，待单位完成缴费之后，回医保中心申请报销。

三、生育待遇支付办法

严格执行省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。

（一）生育保险待遇等待期，用人单位按本合并实施规定参加职工基本医疗保险并按时足额缴费的，职工从参保次月起享受生育医疗费用待遇，连续足额缴费满9个月的，享受各项生育保险待遇。连续缴费不满9个月的，生育津贴由用人单位支付。两项保险合并实施前职工的生育保险缴费时间与合并实施后的职工基本医疗保险缴费时间合并计算。

（二）两项保险合并实施后，全面推行以按病种付费为主，按人头和按项目付费等多种模式相结合的复合式医保支付方式。参保职工产前检查费实行按人头定额付费；无合并症或并发症的生育、计划生育住院医疗费用实行按病种付费；计划生育门诊手术实行日间手术费用纳入按病种付费范围；住院分娩或住院实施计划生育手术期内伴生育并发症或合并症的仍按项目付费。

（三）参保职工和参保职工未就业配偶发生的符合生育保险政策规定的生育医疗费用（含计划生育医疗费用）由职工基本医疗保险基金生育待遇支出项目支付，超出政策规定的医疗费用由个人负担，个人负担部分可使用医保个人账户支付。生育医疗费用不纳入职工基本医疗保险的起付标准、最高支付限额、职工大病保险费用、公务员医疗费用补助的累计计算。

（四）参加职工基本医疗保险的灵活就业人员住院期间发生的生育医疗费用，或参保人员因保胎、妊娠期糖尿病、高血压等住院未生产等治疗发生的医疗费用，按照职工基本医疗保险规定的政策按比例支付，由职工基本医疗保险基金支付。

四、生育待遇结算

生育医疗费用结算（不含孕检费）。生育医疗费用按结算方式分为：定点医院实时联网结算（以下简称“联网结算”）和参保职工就医先行垫付回中心结算（以下简称“中心结算”）两种。

（一）联网结算。在统筹范围内参保职工可持社会保障卡、诊疗手册在定点医疗机构（以下简称“定点医院”），按规定直接结算住院生育医疗费用，患者只需支付自费金额。定点医院与医保中心办理结算。

1.办理住院登记、审核。主治医师收治参保职工住院，应按规定填写《住院证》，并在其明显位置注明“生育保险结算”字样，以区别于医疗保险、城乡居民等其它社会保险，医保办在医院端信息系统中完成审核工作办理相关手续。

刷卡时系统自动提取、校验职工参保信息。对于未参保、参保未满一个月等不符合结算条件的，医院端信息系统不予办理生育保险住院手续，并按系统提示做好解释工作。

2.在院治疗。定点医院应要求医生按照生育保险的相关规定进行检查、治疗、用药，自费项目使用须告知患者或家属。书写医嘱、病历应规范。按照规定为职工提供费用总清单。

3.出院结算。符合出院条件的，应由主治医师出具《出院证》，其中需标明“生育保险结算”字样，《出院证》应按相关规范填写，出院诊断要书写准确，病种要按生育保险规定的名称填写，字迹要清晰。有条件的应采用电子出院证。对于符合结算规定的，交由职工或家属到医院出院部办理出院结算手续。出院部按照生育保险政策和规定，确定结算金额、个人支付金额，打印《山西省医疗住院收费票据》，待相关费用结算完毕后，完成住院联网结算。医疗机构实时上传生育职工费用明细，准确录入怀孕周数、分娩方式、手术名称、胎儿数、入（出）院日期等信息。

4.定点医院费用结算。费用申报、审核、支付。定点医院按上述规定结算相关费用后的次月10日前，持相关资料到医保中心申请支付生育医疗费用。医保中心对费用及材料进行审核、审批，确定本次扣款金额、应结算金额等。经双方校对确认后，将其传递到医保中心相关科室，财务部门将费用支付到定点医院指定账户。

（二）中心结算。中心结算方式，是指实际发生的生育、计划生育医疗费用先由参保职工垫付，再由参保单位专管员统一持相关材料，到医保中心办理结算手续。

1.单位首次报销需提供《生育待遇账户确认书》（从ybzx.taiyuan.gov.cn网站下载），由单位经办人统一办理，用人单位应在职工分娩结束或妊娠终止之日起1年内为职工申报生育保险待遇，享受生育津贴产假期间及截止生育报销之日不得中断生育保险缴费。

2.参保单位专管员于每月20日前，持以下材料到医保中心办理生育医疗费用结算申请：办理生育、计划生育结算时，应提供《出生医学证明》原件及复印件（复印件留存）、门诊、住院病历复印件（原件留存）、《出院证》（原件留存）、费用汇总明细表（原件留存）、费用结算单据（原件留存）、男职工未就业配偶还需提供结婚证（复印件留存）、《太原市城镇职工生育保险个人承诺书》（原件留存）。

3.孕检费定额结算流程。参保职工产前检查费用支付实行定额结算，采取先支后补的办法，产前检查费随同生育津贴一并审核、支付。

五、生育津贴结算

（一）生育津贴结算方法

生育津贴采用每月集中审核支付的结算方式，凡符合规定应领取生育津贴的参保女职工，于每月20号前由医保中心集中审核支付生育津贴，并将其划转至用人单位，再由用人单位发放至参保女职工。

1.参保单位结算生育津贴

参保单位办理津贴支付业务时，到医保经办机构对已完成医疗费用审批的生育、计划生育职工，审核打印《太原市城镇职工生育产前检查费、津贴结算明细表》（一式两份），参保单位核对无误后，在指定处加盖单位公章或财务专用章，交回业务科室。

2.支付生育津贴

医保中心业务科室收到参保单位盖章确认的《太原市城镇职工生育产前检查费、津贴结算明细表》，打印《太原市城镇职工生育待遇支付结算单（产检、津贴）》（一式三份），由财务科将生育津贴支付参保单位，参保单位支付个人。

（二）生育津贴发放标准的确定

1.生育津贴按照参保单位上年度职工月平均缴费工资除以30天再乘以生育津贴计发天数计发。其中，参保女职工所在用人单位上年度职工月平均工资高于本省或统筹地区上年度城镇单位就业人员月平均工资300%的，按300%计发；低于本省或统筹地区上年度城镇单位就业人员月平均工资60%的，按60%计发。同时，女职工生育津贴高于本人工资标准的，全额计发；低于本人工资标准的，由用人单位补足。

2.生育津贴与国家规定的产假工资不能重复享受，财政供养人员（国家机关、全额拨款事业单位职工等）产假工资仍由原渠道解决，不支付生育津贴。公益性岗位安置人员、“三支一扶”人员、领取失业保险金人员国家法定产假期间本人月补贴或领取的失业保险金低于本省或统筹地区上年度城镇单位就业人员月平均工资60%的，由职工基本医疗保险基金生育待遇支出项目补足差额部分。

3.生育津贴计发天数

（1）女职工生育享受98天的生育津贴。难产的，生育津贴增加15天；生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，生育津贴再增加15天。

（2）女职工怀孕不满3个月流产的，享受生育津贴15天；满3个月不满4个月流产的，享受生育津贴30天；满4个月不满7个月流产的，享受生育津贴42天；满7个月引产的，享受生育津贴98天。

本规程从2019年9月30日起执行，涉及生育保险未尽事宜按《太原市职工生育保险经办业务操作办法》（并医险中心字〔2018〕144号）规定执行。

附件1.太原市城镇职工生育保险个人承诺书.docx

附件2.太原市城镇职工生育产前检查费、津贴结算明细表.docx

太原市医疗保险管理服务中心

2019年9月2日