武汉市职工生育保险医疗管理办法

文件名称： 武汉市职工生育保险医疗管理办法

发布日期： 2011-05-20

发文单位： 武汉市人社局

生效日期： 2011-05-20

发文字号： 武劳社[2006]100号

失效日期： 暂无

摘要: 为了规范生育保险医疗管理工作，保障职工生育或实施计划生育手术时获得必要的医疗服务，制定办法明确职工生育可以享受的待遇、办理待遇申领流程、不同的费用结算方式以及重点注意事项。

第一条 为了规范生育保险医疗管理工作，保障职工生育或实施计划生育手术时获得必要的医疗服务，根据《武汉市职工生育保险办法》和相关规定，制定本办法。
第二条 生育保险医疗服务实行定点管理。市劳动保障行政部门会同卫生、人口和计划生育行政部门按照服务功能，对愿意提供生育保险医疗服务的医疗机构和计划生育技术服务机构（以下简称医疗机构）进行资格审查，确定定点医疗机构。
第三条 市工伤生育保险中心与确定的定点医疗机构签订《武汉市职工生育保险医疗服务协议书》，明确医疗范围、服务质量以及双方权利与义务，并向社会公布。协议有效期为1年。一方违反协议，另一方有权解除协议，但至少提前三个月告知对方。
第四条 市工伤生育保险中心应按照协议条款规定，对定点医疗机构生育保险医疗服务进行监督和管理。
定点医疗机构应当执行生育保险规定，认真履行协议，按照合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费的原则，向生育职工提供及时、便捷、优质的医疗服务。
第五条 怀孕职工应到市卫生行政部门指定的机构进行首次产检，职工需要产前检查、住院分娩和实施计划生育手术的，应在定点医疗机构范围内选择一所进行。职工选择的医疗机构一经确定，原则上不予变更。
第六条 职工生育或实施计划生育手术前，应当由用人单位持职工《居民身份证》、《生育服务证》或《生育证》以及《武汉市围产保健手册》等其他相关材料，到辖区社会保险经办机构领取并填报《武汉市生育保险就医登记表（手册）》。
第七条 生育医疗服务执行武汉市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的规定和有关增补规定。生育保险医疗使用基本医疗保险专用病历和处方，书写记录必须符合医疗管理规范。
第八条 定点医疗机构应依照《武汉市生育保险门诊产前（后）检查项目参照表》所列项目和次数，为职工提供门诊产前检查服务；向职工或其家属告知有关生育保险“三项目录”的管理规定，对于超出规定范围的医疗服务项目的使用，要事先征得就医职工本人或其家属的签字同意。产后访视由社区卫生服务中心和乡镇卫生院提供。
第九条 生育或实施计划生育手术医疗费用按照《武汉市职工生育保险待遇结算管理办法》的规定，采取定额结算、限额结算和项目结算相结合的办法。
（一）定额结算，即根据不同分娩（包括终止妊娠）方式下综合医疗费用确定最高支付限额，作为定额结算的基本标准，与定点医疗机构结算医疗费用。
（二）限额结算，即根据产前检查、计划生育手术综合医疗费用确定最高支付限额，作为限额结算的基本标准，与定点医疗机构结算医疗费用。
（三）项目结算，即对职工在外地或本市非定点医疗机构生育、终止妊娠和实施计划生育手术实际发生的医疗服务项目及使用的药品按规定逐项审核，确定生育保险基金与职工个人负担费用。
第十条 职工生育和实施计划生育手术时伴有并发症、合并症治疗的，按照本市基本医疗保险的有关规定进行结算。
第十一条 职工就医时，定点医疗机构应查验其《武汉市生育保险就医登记表（手册）》，并通过生育保险医疗费用审核结算系统查询该人员是否符合享受生育保险待遇的条件。职工所发生的符合规定的医疗费用，属个人支付的部分由职工个人与定点医疗机构按规定办理结算；属生育保险基金支付的部分由市工伤生育保险中心与定点医疗机构按规定进行结算。
第十二条 对长驻外地工作的职工，由市工伤生育保险中心会同用人单位在派驻地选择1—2家社会保险定点医疗机构作为职工生育保险定点医院，并到辖区社会保险经办机构领取、填报《武汉市长驻外地职工生育保险异地就医登记表》，办理职工异地就医登记手续。职工就医所发生的医疗费用由个人垫付。用人单位应在职工医疗终结30日内凭相关证明材料到辖区社会保险经办机构为职工办理生育医疗费用结算手续。
第十三条 职工因病情需要，确需转诊、转院治疗的，由定点医疗机构提出转诊意见，填写《武汉市职工生育保险转诊转院申请表》，报市工伤生育保险中心批准后，可办理转诊、转院手续。紧急情况可先转诊、转院，后办理手续，但必须在3日内报辖区社会保险经办机构备案。职工转诊、转院后发生的医疗费用由个人垫付，医疗终结后30日内，由用人单位持相关资料报辖区社会保险经办机构办理费用结算。
第十四条 市劳动和社会保障行政部门定期会同卫生、财政、物价、人口和计划生育行政部门对定点医疗机构医疗服务情况进行检查、考核。定点医疗机构有下列行为之一的，应追回违规费用，通报批评并限期整改；情节严重的，可依法解除服务协议，直至取消其定点服务资格。
（一）擅自提高收费标准，任意增加收费项目的；
（二）将不符合规定的检查、治疗、药品费用以其它名目列入生育保险基金支付的；
（三）不按规定限量开药和开给非治疗性药品的；
（四）医院药剂部门不严格按处方配药，超过处方剂量或将自费药品与可报销药品混淆计价的；
（五）将医疗药品变换成其它药品、自费药品和生活用品的；
（六）其它违反相关规定的。
第十五条 市劳动和社会保障行政部门及其所属社会保险经办机构接受投诉和举报，并对举报单位和个人保密。举报内容一经查实，将依法进行处罚，并对举报单位和个人给予奖励，所需资金从罚款中支出。
第十六条 本办法自发布之日起施行。

武汉市人社局、卫生局、计生委

2011年5月20日