关于印发《肇庆市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法》的通知

文件名称： 关于印发《肇庆市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法》的通知

发布日期： 2017-12-29

发文单位： 肇庆市人力资源和社会保障局办公室

生效日期： 暂无

发文字号： 肇人社规〔2017〕10号

失效日期： 暂无

摘要: 本通知对于医疗保险住院医疗费用结算，月度结算，年终清算等作出了明确规定。

各县（市、区）人力资源和社会保障局、财政局、卫生和计划生育局、发展和改革局、社会保险基金管理局，高要区发展改革和物价局，肇庆高新区劳动和社会保障局、财政局、社会工作局、发展规划和国土资源局、社会保险基金管理局，市社会保险基金管理局，全市定点医疗机构：

《肇庆市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。各单位在贯彻执行中遇到问题，可径向市人力资源和社会保障局反映。

肇庆市人力资源和社会保障局

肇庆市财政局

肇庆市卫生和计划生育局

肇庆市发展和改革局

2017年12月28日

肇庆市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法

第一章总则

第一条根据《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办〔2017〕65号）及省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条定点医疗机构与基本医疗保险（以下简称：基本医保）参保人发生的医疗费用，由定点医疗机构与各级社会保险经办机构结算，适用本办法。职工基本医疗保险（以下简称：职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称：居民医保）医疗费用结算实行分开列账、单独结算。

第三条基本医保基金坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，实行严格预算管理，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。

第四条建立肇庆市基本医疗保险统筹基金结算联席会议制度，联席会议负责对年度总额控制预算、市内住院医疗费用增长率控制目标、医院系数等重大事项进行审核。联席会议由市人力资源社会保障局牵头，市财政局、市卫生计生局、市发展改革局、市社会保险经办机构参与。

市人力资源社会保障局负责牵头医保支付方式改革，健全付费标准动态调整机制和谈判协商机制。卫生计生部门负责指导各级各类医疗卫生机构开展临床路径管理工作，规范病案首页管理，监控医疗费用不合理增长等。财政、发改等部门根据各自职能，协同推进医保支付方式改革。社会保险经办机构负责基本医保医疗费用经办结算、服务质量考评等。

第五条本市基本医疗保险医疗费用结算实行市级统筹、属地管理。各级社会保险经办机构须通过统一信息系统平台、统一结算经办规程进行医疗费用结算。

第六条参保人在定点医疗机构发生的医保报销医疗费用，按规定实行联网结算。属个人承担部分，由个人与定点医疗机构结算。属大病保险或补充医疗保险支付部分，按规定由承办该项业务的单位与定点医疗机构结算。属统筹基金支付部分，由各级社会保险经办机构按下列方式与定点医疗机构结算：

（一）住院医疗费用结算，采取按病种分值付费为主，按服务单元、按项目付费等方式为辅的复合式结算方式。

（二）特定病种门诊医疗费用结算，指参保人在定点医疗机构发生的特定门诊医保报销医疗费用结算，主要实行按项目付费。

（三）普通门诊医疗费用结算，指参保人在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用结算，采取按人头付费为主，按项目付费为辅。

（四）其他医疗费用结算，指除以上方式以外的结算方式。

第七条每年11月底前，市社会保险经办机构将下一年度基本医保统筹基金预算、病种分值表、医院系数、市内住院医疗费用增长率控制目标等重大事项报送市人力资源社会保障局。市人力资源社会保障局组织联席会议成员召开会议，听取定点医疗机构代表意见及各方意见建议后，共同作出审核决定。

第八条每年1月初，当地社会保险经办机构对两年内未违反医疗保险有关管理规定的市内定点医疗机构进行预拨周转资金，额度为上年度住院医保报销医疗费用的十二分之一。已预拨周转资金视为完成当月预结算，周转资金在年终清算时冲销或年底收回。新纳入医保定点的医疗机构第一年不预拨周转资金。

第九条基本医保基金及医疗费用的结算年度为每年1月1日至12月31日。

第二章住院医疗费用结算

第十条参保人在定点医疗机构发生的住院医疗费用包含市内住院医疗费用和市外住院医疗费用。

市内定点医疗机构的住院医疗费用实行统筹基金支出总额控制预算管理，按病种分值付费为主，按服务单元、按项目付费方式结算为辅。

市外定点医疗机构的住院医疗费用实行按项目付费方式结算为主，探索市社会保险经办机构与市外定点医疗机构开展谈判协商机制的付费方式。

第十一条按病种分值付费是指在基本医保统筹基金支付市内住院医疗费的总额预算内，根据各病种均次费用与基准病种（或某固定值）的比例关系确定相应的病种分值，按照医疗机构服务能力和水平确定医院系数，年终社会保险经办机构根据医院得到的总分值和系数，按约定规则进行住院费用结算的付费方式。

参保人在市内定点医疗机构发生的住院医疗费用除按服务单元、按项目付费方式结算的，其余医疗费用纳入按病种分值结算。

第十二条按服务单元付费是指各级社会保险经办机构按人次、床日等定额标准与市内定点医疗机构结算住院医疗费用的付费方式。精神障碍性疾病等需长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，按服务单元付费方式结算。

第十三条按项目付费是指各级社会保险经办机构按市内定点医疗机构提供服务的项目和数量与其结算住院医疗费用的付费方式。以下医疗费用按项目付费方式结算：

（一）居民医保参保人生育顺产住院定额医疗费用。

（二）重大传染性疾病发生的住院医疗费用。

（三）省、市规定的特殊项目及特殊情形住院医疗费用。

第十四条市内定点医疗机构住院医疗费用可分配统筹基金由当年度基本医保统筹基金总收入，扣除参保单位和个人一次性预缴保费、异地联网结算、零星报销、普通门诊、特定病种门诊、大病保险、风险基金（3%）等费用后得出。

按病种分值结算的可分配统筹基金总额由市内定点医疗机构住院医疗费用可分配统筹基金扣除市内定点医疗机构按服务单元、按项目付费方式结算的统筹基金额度后确定。

第十五条病种及分值的确定:

（一）基准病种及其分值的确定

在市内定点医院近3年基本医疗保险住院病例中选择一种普遍开展、临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟且费用相对稳定的病种作为基准病种，基准病种分值设为1000分。

（二）病种分值表的确定

1．首次病种分值表的确定：以市内定点医院上年出院病例按临床第一诊断（主要诊断）的ICD-10编码（《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10)》），结合国际疾病分类的手术与操作编码（ICD-9-CM-3），对所有病种的病例数（含职工医保和居民医保）及结算费用进行排序后，从高到低择优选取不少于1000个病种，再根据各病种及基准病种的次均病种结算费用，对照基准病种分值计算各病种分值，形成病种分值表。各病种分值计算公式为：

各病种分值﹦（各病种的次均病种结算费用÷基准病种的次均病种结算费用）×1000。

2．病种分值表年度内不作调整。根据病种分值执行情况需要调整的，由市社会保险经办机构提出建议，报联席会议审核后执行。

（三）费用偏差较大病例的病种分值确定

将当年同级别定点医院次均病种结算费用的50%以下或2倍以上的病例，作为费用偏差较大病例。其病种分值计算公式为：

1．费用在50%以下的病例分值=该病例病种结算费用÷当年同级别定点医院该病种次均病种结算费用×该病种分值。

2．费用在2倍以上的病例分值=〔（该病例病种结算费用÷当年同级别定点医院该病种次均病种结算费用-2）×70%+1〕×该病种分值。

（四）综合病种分值确定

未列入病种分值表的归为综合病种，参照以上（二）、（三）的规定计算病种分值。

（五）高额费用病例的病种分值

在符合病种分值表结算的病例中按2‰比例设立高额费用病例。

将各定点医院年度内各病例结算费用除以现行的病种分值表的基准病种次均结算费用，乘以1000分，计算出病例分值；再减去病种分值表中对应病种分值，按分值差将各病例从高到低排序，排序前2‰的病例为高额费用病例（不足一人次的，按一人次算）。高额费用病例的病种分值计算公式为：

高额费用病例的病种分值=该病例的病种结算费用÷基准病种的当年次均病种结算费用×1000。

第十六条根据各定点医院级别、病种结构、医院功能定位等因素，确定医院系数。

（一）医院系数的分类

医院系数原则上分6个结算类别，1类为三级甲等综合医院，2类为其他三级医院，3类为二级甲等综合医院，4类为其他二级医院，5类为中心卫生院，6类为一级医院及其他医疗机构。1类结算类别的医院系数最高，设为1，向下相邻两个结算类别的医院系数相差控制在10%以内。各医院的结算类别及系数根据服务质量考评结果可适当调整。

（二）医院系数的确定

以近3年医疗数据计算下列指标：

1类医院的住院年度次均医疗费用=该类医院的年度总医疗费用÷年度住院总人次，

结算类别医院系数=该结算类别医院的住院年度次均医疗费用÷1类医院住院年度次均医疗费用。

（三）医院系数调整

年度内医院系数不予调整，次年需调整的，由市社会保险经办机构提出调整方案，报联席会议审核确定后公布执行。

第十七条按病种分值付费的月度预结算。各地社会保险经办机构根据上年度平均月实际支付金额，乘以市内住院医疗费用增长率（市内住院医疗费用增长率根据本市近3年基本医保基金增长率结合省、市规定医院医疗费用增长幅度要求确定），确定月度预支付额度，但上月医保报销住院医疗费用低于月度预支付额度的，以上月医保报销住院医疗费用为月度预支付额度。每月初，各地社会保险经办机构按月度预支付额度的95%拨付，5%留作服务质量保证金在年终清算时按规定返还。

第十八条对出现重大政策调整、影响范围较大的突发事件、市场物价大幅度变动，以及定点医疗机构级别变化、内部大修、关闭部分医疗服务、被暂停或终止基本医保服务协议等情形的，各地社会保险经办机构根据实际情况调整月度预支付额度，但增加月度预支付额度的，须报市社会保险经办机构核准。增加月度预支付额度较大时，市社会保险经办机构须报请联席会议审核后执行。

第十九条按病种分值付费的年终清算。全市定点医疗机构年度服务质量考评结束后，各地社会保险经办机构按下列规则进行按病种分值付费的年终清算：

（一）定点医疗机构应支付金额计算

1．病种分值单价=（按病种分值结算的可分配统筹基金总额+补充医疗（大病）保险支付总额+参保人个人支付总额）÷全部定点医疗机构病种总分值。

2．各定点医疗机构病种总分值=该医院所有病种总分值×该定点医疗机构医院系数。

3．各定点医疗机构病种结算费用年度统筹基金应支付总额=该定点医疗机构病种总分值×病种分值单价×考核清算系数-大病保险应支付金额或补充医疗保险支付金额-参保个人支付金额。

（二）考核清算系数的确定

为评价各定点医院的管理质量，将各医院基本医疗保险管理指标与同级别医院管理指标平均水平对比，设立考核清算系数。考核清算系数由重复住院率增长率指标、人均病种结算费用增长率指标、疾病诊治编码准确率指标确定。具体计算公式为：

考核清算系数=（重复住院率增长率指标+人均病种结算费用增长率指标+疾病诊治编码准确率指标）÷3。

各医院考核清算系数低于95%的，按95%计算，高于105%的，按105%计算。

1．重复住院率增长率指标=同级别平均的重复住院率增长率÷该院实际重复住院率增长率，

同级别平均的重复住院率增长率＝∑（各医院重复住院率增长率×出院人数）÷同级别出院总人数，

该院实际重复住院率增长率＝（本年度出院人员重复住院率-上年度出院人员重复住院率）÷上年度出院人员重复住院率× 100％+1，

重复住院率=（出院人次-出院人数）÷出院人数+1。

2．人均病种结算费用增长率指标=同级别平均的人均病种结算费用增长率÷该院人均病种结算费用增长率，

同级别平均的人均病种结算费用增长率＝∑（各医院人均病种结算费用增长率×病种人数）÷同级别病种总人数，

该院人均病种结算费用增长率=（本年度人均病种结算费用-上年度人均病种结算费用）÷上年度人均病种结算费用×100％+1，

该院人均病种结算费用=该院病种结算总费用÷该院病种结算总人数。

3．疾病诊治编码准确率指标=该院疾病诊治编码准确率÷全市平均的疾病诊治编码准确率，

该院疾病诊治编码准确率=该院疾病诊治编码抽查准确例数÷该院抽查总例数×100％，

全市平均的疾病诊治编码准确率＝∑（各医院疾病诊治编码准确率×病例抽查总例数）÷全市抽查总例数。

若医院疾病诊治编码准确率低于95%的，按95%作为全市平均的疾病诊治编码准确率的计算基数。

（三）年度实际支付金额确定。

1．各定点医疗机构医保报销医疗费用未达到各定点医疗机构统筹基金应支付金额90%的，按定点医疗机构医保报销医疗费用的110%作为结算定额；其中未达到70%的，按定点医疗机构医保报销医疗费用作为结算定额。

2．各定点医疗机构医保报销医疗费用达到各定点医疗机构统筹基金应支付金额90%以上的（含90%），各定点医疗机构统筹基金应支付金额作为结算定额。

年终清算金额=结算定额-月度预结算金额-不予支付服务质量保证金。

如年终清算金额为负数时，各地社会保险经办机构督促定点医疗机构自年终清算完成之日起，一个月内退回基本医保基金多支付资金，或者按规定在月度结算资金中抵扣。

第二十条对市内精神障碍疾病专科医院的精神障碍疾病住院医疗费用实行按服务单元结算，即按床日结算。

（一）日均定额指标。职工医保：一级医院每人每日175元，二级医院每人每日190元；城乡居民医保：一级医院每人每日175元，二级医院每人每日180元。

（二）定额指标。月度定额指标=日均定额指标×上年度平均月实际床日数，年度总额控制指标=日均定额指标×年度实际床日数。当月及年度实际床日数是指经当地社会保险经办机构审核无违规的实际发生床日数；对发现违规床日数，按抽查比例放大违规床日数扣减当月及年度实际床日数。

年度实际住院床日数增长率原则上不超过10%的，因特殊情况导致增长率超过10%的，由精神障碍疾病专科医院书面向当地社会保险经办机构提出，报送市社会保险经办机构审核后，交由联席会议审核确定。

（三）月度预结算及年终清算。月度预结算按月度定额指标的95%支付给精神障碍专科医疗机构，5%留作服务质量保证金在年终清算时按规定返还。

年终清算，定点医疗机构考评结果为达标、不达标的，按医保报销医疗费用作为结算定额；考评结果为优秀、良好的，按医保报销医疗费用的110%作为结算定额。结算定额不超年度总额控制指标。

年终清算金额=结算定额-月度预结算金额-不予支付服务质量保证金。

第二十一条定点医疗机构发生按项目付费的合规住院医保报销医疗费用，由各地社会保险经办机构按实际发生金额支付。

第三章门诊及其他医疗费用结算

第二十二条参保人在市内定点医疗机构就医发生的特定病种门诊医保报销医疗费用，实行按项目付费，即按照实际发生医保报销额度进行结算。

（一）月度结算

恶性肿瘤、慢性肾功能不全（尿毒症期）等不设月度限额的病种，月度结算按合规医疗费用的95%拨付，5%留作服务质量保证金在年终清算时按规定返还。其他病种的合规医保报销医疗费用按月全部支付。

（二）年终清算

各地社会保险经办机构根据各定点医疗机构服务质量考评结果返还服务质量保证金。

第二十三条参保人在市内定点医疗机构就医发生的普通门诊医保报销医疗费用，按下列方式结算：

（一）基层医疗机构普通门诊费用实行按人头付费

年度定额指标=登记人数×定额包干标准。登记人数以当年12月31日市医保信息系统记录为准，定额包干标准为普通门诊待遇的25%，定额包干标准调整由市社会保险经办机构提出调整方案，报联席会议审核后执行。

1.月度预结算。每月预支付金额按上年度登记人数计算年度定额指标，并按年度定额指标的十二分之一的95%预支付，5%留作服务质量保证金在年终清算时按规定返还。如当月登记人数变化较大时，各地社会保险经办机构可按当月累计登记人数重新计算年度定额指标的十二分之一作为当月预支付金额。

2.年终清算。定点医疗机构医保报销医疗费用未达年度定额指标的80%的，考评结果为达标、不达标的，按医保报销医疗费用作为结算定额；考评结果为优秀、良好的，按医保报销医疗费用的120%作为结算定额。定点医疗机构医保报销医疗费用达到年度定额指标的80%（含本数）以上的，考评结果为达标、不达标的，按医保报销医疗费用作为结算定额；考评结果为优秀、良好的，按年度定额指标作为结算定额。

年终清算金额=结算定额-月度预结算金额-不予支付服务质量保证金。

（二）公立医院改革后的门诊诊查费实行按项目付费

定点医疗机构发生合规医保报销医疗费用，由各地社会保险经办机构按月全部支付。

第二十四条参保人在定点医疗机构发生大病保险或补充医疗保险医疗费用，定点医疗机构应提供实时记账服务。参保人发生的大病保险或补充医疗保险记账医疗费用，定点医疗机构每月按规定向当地社会保险经办机构申报，由各地社会保险经办机构与大病保险或补充医疗保险承保单位共同核定后，由承保单位负责支付。定点医疗机构具体申报资料由市社会保险经办机构和承保单位共同规定。

第二十五条承保单位按照与市社会保险经办机构签订的合同或协议规定，每月准时支付定点医疗机构的大病保险或补充医疗保险记账医疗费用，不得因自身原因延迟或拒绝支付相关记账医疗费用。

第四章服务质量考评

第二十六条建立市内定点医疗机构服务质量考评机制，实行日常考评和年终考评项结合的方式，日常考评占40%、年终考评占60%分数。考评工作由当地社会保险经办机构负责，有条件的地区，可委托第三方机构进行考核。具体考评标准由市人力资源社会保障局另行公布。

第二十七条市内定点医疗机构须按市社会保险经办机构要求及时报送服务质量考评材料。对不参与年度服务质量考评的定点医疗机构，各地社会保险经办机构按规定直接暂停或终止基本医保服务协议；对协议期内尚未支付的费用，按违反其签订基本医保服务协议处理，不予支付相应费用。

第二十八条考评采取1000分制，950分（含本数）以上为优秀，950-800分（含本数）为良好，800-600分（含本数）为达标，600分以下为不达标。对优秀等级的定点医疗机构，当地社会保险经办机构须将有关资料报送市社会保险经办机构进行复核，必要时可聘请医疗、财务、统计等方面专家参与审核。

考核结果通过市社会保险经办机构门户网站向社会公布。

第二十九条对考核结果为优秀、良好的定点医疗机构，其服务质量保证金全部返还；对考核结果为达标、不达标的定点医疗机构，按照基本医保服务协议约定扣减质量保证金。对考评结果为优秀的定点医疗机构，可提高医院系数；对考评结果为良好的，列入医院系数调整考察名单；对考评结果为达标的，保持其医院系数；对考评结果为不达标的，降低医院系数。

第五章监督管理

第三十条定点医疗机构统一按各级卫生计生部门要求，统一执行疾病诊断编码ICD-10和手术和操作编码ICD-9-CM-3，规范病历及病案首页书写，不断完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准。定点医疗机构须按市社会保险经办机构有关规定要求，及时上传病案首页信息到市医保信息系统。

第三十一条定点医疗机构须规范医疗服务行为，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，严格控制医疗费用不合理的增长。对出现推诿参保人或者不按照诊疗常规给予参保人合理治疗的，各级社会保险经办机构负责按基本医保服务协议规定处理。

第三十二条市内定点医疗机构应当为参保人就医办理联网直接结算。因特殊情况，需参保人拿就医资料回参保地社会保险经办机构进行零星报销的，定点医疗机构应提前征得参保地社会保险经办机构同意。未尽该项义务的，各级社会保险经办机构可按零星报销金额扣减该定点医疗机构结算定额，以及按基本医保服务协议约定处理。

第三十三条建立市内住院医疗费用增长率控制目标的管理制度，具体控制目标由市社会保险经办机构根据近3年的基本医保基金收入增长率、医疗机构医疗费用增长率，结合省、市关于医疗机构医疗费用增长幅度要求提出，报联席会议确定。各级人力资源社会保障、卫生计生、发展改革、财政等部门结合自身职责强化目标管理，对医疗费用增长较快的定点医疗机构进行重点监督检查。定点医疗机构应按市内住院医疗费用增长率控制目标要求，加强医院内部管理，提高医疗费用监控成效。

第三十四条定点医疗机构须严格执行《广东省基本医疗保险诊疗常规》（广东省人社厅、卫生厅编著）等规范性诊疗常规，掌握出入院指征。对符合入院指征的参保人，定点医疗机构应当收住入院；对不符合入院指征但收住入院的参保人，定点医疗机构记账的医保报销医疗费用，医保基金不予支付。因病情需要转诊到其他医疗机构的，定点医疗机构须及时为参保人办理转诊手续。

对于符合入院指征的参保人，定点医疗机构不为其办理住院手续，仅为参保人办理特定病种门诊报销的，其记账的医保报销医疗费用，医保基金不予支付。

第三十五条精神障碍疾病专科医院不得将当次住院治疗非精神类疾病为主的参保人（曾经患精神类疾病）医保报销医疗费用纳入精神障碍疾病单病种结算。

第三十六条定点医疗机构结算其他规定。

（一）住院前，参保人发生符合规定的门诊医疗费用应当纳入当次住院医疗费一同结算。

（二）参保人连续住院期间，定点医疗机构不同科室间转科治疗的，按一次住院计算。

（三）首诊负责制。定点医疗机构应当承担首诊责任，如有推诿病人，经调查核实，每例扣除病种分值3000点。情节严重且造成不良社会影响的，除按照有关规定追究定点医疗机构责任外，每例扣除病种分值10000点。

（四）定点医疗机构发生的参保人住院医保报销医疗费用为零元的病例，不纳入按病种分值及按服务单位付费范围。

（五）本办法的年度住院人次和医保报销医疗费统计日期以市医保信息系统记录结算日期为准，包括联网直接结算和零星报销。

第三十七条定点医疗机构使用医疗耗材，应公示耗材价格等信息；应提供多种适合病情、价格适当的耗材供参保人参考选择，禁止强制参保人选取价格较高的耗材。

第三十八条各级社会保险经办机构按国家和省统一要求，及时向当地定点医疗机构公开基本医疗保险基金运行信息。

第六章附则

第三十九条基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算经办服务管理规定由市社会保险经办机构负责制定。

第四十条在执行本结算办法过程中，定点医疗机构与当地社会保险经办机构发生争议，可向同级人力资源社会保障局申请调解，或者按照基本医保服务协议及相关法律法规处理。

第四十一条本办法由肇庆市人力资源和社会保障局负责解释。

第四十二条本办法从2018年1月1日起施行，有效期5年。原《肇庆市职工基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法》（肇人社发〔2014〕450号）、《肇庆市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理试行方案》（肇人社发〔2016〕81号）及相关配套文件同时废止。

肇庆市人力资源和社会保障局办公室

2017年12月29日印发