省医保局关于完善贵州省职工基本医疗保险制度意见的通知

文件名称: 省医保局关于完善贵州省职工基本医疗保险制度意见的通知

发布日期: 2021-09-29

发文单位: 贵州省医疗保障局

生效日期: 暂无

发文字号: 暂无

失效日期: 暂无

摘要 贵州省完善全省职工基本医疗保险制度

各市(自治州)医疗保障局,省医保事务中心:

为进一步完善我省职工基本医疗保险制度,保障好参保人员合法权益,促进基金平稳、健康、可持续运行,根据《中共贵州省委、贵州省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(黔党发〔2020〕26号)及《国家医保局、财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(医保发〔2021〕5号)等文件规定,结合工作实际,现就完善全省职工基本医疗保险制度提出如下意见:

一、基本原则

(一)坚持规范统一,提升制度效能。职工基本医疗保险制度是为职工提供基本医疗保障的制度安排,属于基本医疗保险制度类别。职工大额医疗费用补助,是对参保职工发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障,属于补充医疗保险制度类别。各地要规范制度类别,合理设置筹资和待遇标准,有效发挥制度效能,防止制度职责定位不清和叠床架屋。

(二)坚持分类保障,实现待遇均衡。实行职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)和城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)分类保障,坚持待遇与缴费挂钩,科学合理设置职工医保和居民医保的待遇保障标准,重点优化职工医保在慢性病、特殊疾病门诊(以下简称“慢特病门诊”)待遇等方面的政策。统筹地区结合本地实际,特别是职工医保参保规模、抗风险能力等情况,合理设置待遇标准,防止过度保障,确保职工医保长期稳健运行。

(三)坚持分级管理,促进责任落实。持续夯实市级统筹,全面实现基金统收统支,着力推进服务管理一体化。市、县两级按照各自职责履行好政策落实、基金管理等责任。各级医保部门应及时与税务、财政部门开展对账工作,坚决防止和杜绝基金被挤占、挪用情况发生。全面落实“放管服”改革要求,切实提升医保公共服务能力,持续加强医保行风建设,为参保人员提供优质的医保公共服务。

二、职工基本医疗保险

(一)参保范围。我省范围内所有用人单位及其在职职工、退休(职)人员应当参加所在统筹地区的职工医保。

(二)筹资标准。用人单位按照本单位职工工资总额的6%左右缴费,在职职工按照本人工资收入的2%缴费。统筹地区要结合待遇标准、基金收支等因素,合理确定用人单位缴费率。随着经济发展,可作动态调整。职工医保以全口径城镇单位就业人员平均工资作为核定缴费基数的上下限和计发待遇的参数指标。

(三)基金筹集。用人单位和参保人员应当按照统筹地区规定,按时足额缴纳参保费用,单位职工个人缴纳部分由单位代扣代缴。各市、县不得以拨款代替缴费。用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费,分别建立统筹基金和个人账户,分别核算,不得相互挤占,并分别确定不同的支付范围。

(四)待遇标准。职工医保设置普通门诊,慢特病门诊和住院待遇。普通门诊和定点零售药店购药费用可以通过个人账户支付,普通门诊统筹费用的支付办法按照门诊共济保障机制的规定执行。符合规定的慢特病门诊治疗费用,由统筹基金和个人分担。住院待遇分别设置起付标准、支付比例和基金最高支付限额。合理拉开不同级别医疗机构支付比例,并向基层医疗机构倾斜。

三、大额医疗费用补助

(一)参保范围。参加职工医保的参保人员,应同时参加职工大额医疗费用补助制度。

(二)筹资标准。职工大额医疗费用补助由用人单位和参保人员(含在职、退休、退职人员)共同缴纳,具体筹资标准和方式由统筹地区确定。按照收支平衡的原则,实行动态调整。

(三)待遇标准。职工大额医疗费用补助主要是对参保职工发生符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。各统筹地区应确定合理的支付比例和基金最高支付限额。一个自然年度内,职工医保叠加职工大额医疗费用补助年度最高支付限额按照国家规定执行,并控制在基金可承受范围内。

四、灵活就业人员参加职工医保

(一)无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员,可以以个人身份选择参加职工医保。

(二)各统筹地区应充分考虑本地区灵活就业人员的收入状况、医疗消费水平等因素,合理确定灵活就业人员医疗保险的筹资标准。

(三)灵活就业人员在统筹地区首次参加职工医保的,自缴费之日起2个月后开始享受医保待遇。中断缴费不超过3个月的,可以补缴中断期间参保费用。中断缴费超过3个月后恢复正常缴费的,至缴费之日起设置2个月待遇等待期。中断缴费期间的待遇不追溯,发生的医疗费用不予报销。

五、缴费年限

(一)用人单位职工或者灵活就业人员的实际缴费年限达到退休条件,依法办理退休手续后,可享受退休人员的职工医保待遇。

(二)参保人员在贵州省行政区域内跨统筹地区就业的,其职工医保关系随本人转移,实际缴费年限累计计算,并在统筹地区之间实现互认。

(三)职工医保参保人员达到法定退休年龄并办理退休手续后,其实际缴费年限未达到规定年限的,一次性趸缴或者继续顺延缴费至规定年限后,可享受退休人员职工医保待遇。

六、经办服务

各级医保经办机构要严格落实职工基本医疗保险制度,积极为用人单位、职工和灵活就业人员办理参保登记并落实待遇保障。加快推进医保服务标准化、规范化、便利化,推行医保服务事项“最多跑一次”改革,积极推动职工医保经办服务网上办理、“一窗式”办理和就近办理。

七、基金管理

各统筹地区要着力构建全领域、全流程的基金防控机制。结合职工基本医疗保险制度特性、本地区职工医保实施情况以及基金管理工作中的薄弱环节,要侧重在按时足额征缴、执行基金财务管理制度、健全多部门多账户对账机制、严格费用审核拨付上下工夫,综合运用健全管理制度、开展警示教育、强化跟踪问效、严格追责问责等措施和手段,严密基金管理,织牢基金安全网。各统筹地区应建立健全基金收支监测、预警机制,对基金累计结余出现异常的,应综合分析原因,必要时采取相应措施。

八、组织实施

(一)完善制度体系。各统筹地区在总结职工医保制度运行情况、测算基金收支等工作的基础上,具备条件或需要调整政策的,可以对职工医保政策进行优化调整。调整的政策要侧重补齐制度短板,优化筹资和待遇结构,不能一味拔高待遇,要做到兼顾长远,既要防止保障不到位,也要防止过度保障,确保可持续发展。

(二)落实待遇清单管理制度。按照国家和省医疗保障待遇清单管理制度的要求,各地在制定政策时要严格执行待遇清单管理规定,规范决策权限,涉及筹资、待遇标准等政策调整的,按规定履行决策前请示报告制度。对现有制度不符合清单管理规定的,严格按照我省待遇清单制度实施意见和三年行动方案开展清理规范工作,逐步做到全省范围内政策纵向统一、待遇横向均衡。

九、其他

(一)职工医保的基金支付范围、定点医药机构管理、经办服务等按国家和省有关规定执行。

(二)公务员医疗补助和缴费年限具体政策由省局另行规定。企业补充医疗保险暂按现行规定执行

相关政策解读:《省医保局关于完善贵州省职工基本医疗保险制度意见的通知》的政策解读

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