丽水市全民医疗保险实施细则

文件名称： 关于印发丽水市全民医疗保险实施细则的通知

发布日期： 2017-12-13

发文单位： 丽水市人力资源和社会保障局

生效日期： 2018-01-01

发文字号： 丽人社〔2017〕302号

失效日期： 暂无

摘要: 丽水市关于全民医疗保险实施细则的通知，包括参保缴费、个人账户、医保服务管理等相关细则。

关于印发丽水市全民医疗保险实施细则的通知

各县（市、区）人力资源和社会保障局、财政局、地税局、卫生计生委，市直各有关单位：

根据《丽水市人民政府关于印发丽水市全民医疗保险办法的通知》（丽政发〔2017〕70号）精神，经研究，并报市政府同意，现将《丽水市全民医疗保险实施细则》印发给你们，请遵照执行。

丽水市人力资源和社会保障局 丽水市财政局

丽水市地方税务局 丽水市卫生计生委

2017年12月13日

丽水市全民医疗保险实施细则

第一章总则

第一条根据《丽水市全民医疗保险办法》规定，制定本实施细则。

第二条本细则所指基本医疗保险一档、二档（以下分别简称一档、二档）分别对应原城镇职工基本医疗保险、原城乡居民基本医疗保险。

一档、二档基金按国家和省关于城镇职工和城乡居民基本医疗保险基金管理规定实行分帐核算，分户管理并编制预决算。

第三条本细则所指用人单位包括本市范围内的行政机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和个体工商户。

在校学生包括经批准设立的全日制在校中小学、大中专院校学生以及幼儿园（含托幼机构）儿童。

第四条本细则所称定点医药机构是指与所在地医疗保险经办机构（以下简称经办机构）签订基本医疗保险服务协议，为基本医疗保险参保人员提供就医、购药服务的医疗机构和零售药店。

第二章参保缴费

第五条参保一档的用人单位和城乡居民向所在地经办机构申报参保，向地税部门缴费。

参保二档的城乡居民按下列原则参保：

（一）本市户籍居民在户籍所在地参保；

（二）与本市户籍居民形成婚姻关系的非本市户籍人员，在其配偶户籍所在地参保；

（三）在校大、中专学生在学籍所在地参保；

（四）取得《浙江省居住证》的非本市户籍人员在居住地参保。

第六条用人单位应在取得营业执照或经批准设立后30日内到经办机构办理社会保险登记手续。

用人单位名称、住所、单位类型、法人代表（或负责人）等发生变化或单位依法终止时，应在30日内向经办机构办理变更或注销登记手续。

第七条用人单位发生人员变动，如调动、辞退、辞职、退休、死亡等，应及时向经办机构申报，办理核销或变动登记手续。未及时办理申报手续造成损失的，由所在单位负责。

第八条 每年12月底前，用人单位应向经办机构申报参保名单和当年月平均工资，其他一档参保人员应向经办机构申报当年月平均工资，由经办机构按规定核定后作为下年度缴费基数。

参保人员工资超过全省上年度在岗职工月平均工资300%以上的部分不计征基本医疗保险费;低于全省上年度在岗职工月平均工资60%的,按全省上年度在岗职工月平均工资的60%计征基本医疗保险费。

用人单位及其他一档参保人员未按规定时间申报的，由经办机构按规定核定下年度缴费基数。

第九条 用人单位按月向地税部门申报缴费，职工个人缴费部分由单位代扣代缴；其他一档参保人员由地税部门按照经办机构传递的应缴费额从缴费账户按月划缴入库。

用人单位和参保人员必须按时足额缴纳基本医疗保险费。

第十条参保人员首次参加一档的，从参保的次月起享受基本医疗保险待遇。

第十一条一档参保人员中断参保关系的，从中断次月起停止享受一档待遇；中断参保未满6个月重新办理参保手续的，从办理参保手续的次月起享受一档待遇；超过6个月重新办理参保手续的，须连续参保满6个月后方可享受一档待遇。

一档参保人员因中断缴费致地税部门未能按规定征收基本医疗保险费的，从当月起停止享受一档待遇；中断缴费未满6个月重新缴费的，从缴费当月起享受一档待遇；超过6个月重新缴费的，须连续缴费满6个月后方可享受一档待遇。

第十二条参保人员一档缴费年限累计计算。因用人单位未按规定为职工办理社会保险参保登记的未缴费时段，经用人单位申请可按规定补缴。

第十三条参保人员到达法定退休年龄，一档累计缴费年限不满25年的，须在到达法定退休年龄的次月底前一次性办理补缴手续后方可享受一档待遇。参保人员到达法定退休年龄需继续缴纳职工养老保险费的，一档基本医疗保险费按月缴纳，在办理按月领取养老金手续时，累计缴费年限仍然不满25年的，仍须一次性补足。

符合补缴条件的参保人员放弃补缴的，终止享受一档待遇。

第十四条 参保人员补缴基本医疗保险费的，补缴标准按补缴时的缴费基数和缴费比例（不含个人缴费部分）执行。补缴的年限计入一档累计缴费年限，补缴的时段不享受一档待遇，个人账户不补划。

第十五条二档参保人员按规定缴纳下一年度基本医疗保险费用的，从下一年度1月1日起享受基本医疗保险待遇。

符合二档参保条件但未在规定缴费期内缴费的，经当地经办机构核准，参保并全额缴纳当年基本医疗保险费（含政府补助部分）后，从次月起享受二档待遇。取得《浙江省居住证》人员参照执行。

符合财政全额补助的二档参保对象漏保的，由经办机构核实后，从当年1月1日起享受二档待遇。

第十六条 下列人员按本条规定办理二档参保手续，并按当年度个人缴费标准缴费，享受二档待遇：

（一）新生儿出生后90日内参保缴费的，从出生之日起享受基本医疗保险待遇。

（二）部队转业人员（含退役义务兵）转业后30日内参保缴费的，从转业（退役）之日起享受基本医疗保险待遇；户籍迁入人员（指婚嫁迁入、华侨恢复户籍、收养等），在户籍迁入30日内参保缴费的，从户籍迁入之日起享受基本医疗保险待遇。与本市户籍人口形成婚姻关系非本市户籍人员参照执行。

（三）刑满释放人员在刑满释放后30日内参保缴费的，从刑满释放之日起享受基本医疗保险待遇。被判处管制、被宣告缓刑、被暂予监外执行、被裁定假释等人员参照执行。

（四）一档中断参保缴费人员，在一档中断后30日内参保二档并缴费的，从一档中断次月起享受二档待遇。

上述人员未在前述规定时间参保缴费的，从参保缴费次月起享受基本医疗保险待遇。

第十七条参保人员年度间在一档和二档流动参保或市内转移、接续一档参保关系的，报销比例按转入档标准执行；统筹基金最高支付限额按转入档标准减去当年已经享受的统筹待遇执行；基本医疗保险、大病保险起付线按当年累计个人负担金额执行。

第十八条大病保险待遇享受起止时间与基本医疗保险待遇享受起止时间相同。

第十九条 市本级及各县（市、区）人力资源和社会保障局、财政局应当于每年初按照上年度末基本医疗保险参保人数以及年度大病保险筹资标准，将大病保险所需资金一次性从基本医疗保险基金专户上解至指定账户，年度中间不再调整。

一档大病保险个人缴费部分，于每年一月份从个人账户中一次性划转；年度中间参保的，按大病保险年度个人缴费标准缴纳。

第三章个人账户

第二十条用人单位和个人足额缴纳基本医疗保险费后，经办机构应及时按规定标准划转个人账户资金。

用人单位和个人未按规定缴纳基本医疗保险费的，个人帐户资金暂不予划转。

第二十一条 按月缴纳基本医疗保险费的一档参保人员，以其当月缴费基数为个人账户建账基数。

按规定不需缴纳基本医疗保险费的一档参保人员，以本人上年度月平均退休费为其个人账户建账基数，无退休费的以全市上年度最低养老金标准为其个人账户建账基数。

第二十二条在职人员个人账户资金实行按月划入；已退休人员按年于年初一次性划入，当年退休人员个人账户资金于退休次月一次性划入。

第二十三条一档参保人员改参保二档的，其个人账户余额可继续使用。基本医疗保险参保关系跨统筹区转移的，个人帐户本金和利息可随同转移；确实无法转移的，其个人帐户本息可一次性发给参保人员。

第二十四条经办机构于每年年初按12个月标准确定一档参保人员个人账户当年资金额度，年内新参保人员按当年剩余月数标准确定个人账户当年资金额度。

个人账户当年资金额度确定后年内不再调整。

第二十五条个人账户当年资金使用范围限于参保人员本人当年发生的普通门诊医疗费用。

普通门诊医疗费用包括参保人员按规定在定点医疗机构普通门诊就医或者凭经定点医疗机构审核的外配处方到定点零售药店购药发生的费用。

第二十六条个人账户当年资金余额及利息于次年1月1日结转入个人账户历年结余资金。

个人帐户的利息按中国人民银行公布的当年12月31日活期存款利率计息。

第二十七条个人账户历年结余资金可用于参保人本人及配偶、子女、父母因病情需要发生的，需由个人负担的治疗性药物、医疗服务项目和医用材料等医疗费用，以及使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用。

个人账户历年结余资金在4000元以上的，可将4000元以上部分用于本人及近亲属当年参加本市范围内基本医疗保险当年个人缴费部分的费用。

第四章就医管理

第二十八条参保人员须持本人社会保障卡就医购药，并配合定点医药机构核实身份。

参保人员在市内具备实时结算条件的定点医疗机构未持卡就医所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

第二十九条就医过程中，参保人员应尊重医务人员的诊疗决定，不得干预医务人员合理合规的诊疗行为，不得提出不合理的诊疗、用药等要求。

第三十条参保人员在定点医药机构就医购药发生的医疗费用，基本医疗保险基金按规定支付。参保人员在非定点医药机构发生的医疗费用，除有明确规定及紧急抢救外，基本医疗保险基金不予支付。

第三十一条达到入院指征的参保人员在定点医疗机构留观或急诊抢救后即收治入院的，其留观或急诊抢救期间的医疗费用计入当次住院费用；经急诊抢救无效死亡的，在该医院发生的抢救费用可按住院待遇标准予以支付。

第三十二条 参保人员因外伤等非正常疾病就医，经调查核实符合基本医疗保险支付条件的，按规定纳入基本医疗保险基金支付。

参保人员及医疗机构应配合经办机构的调查核实工作。参保人员拒绝配合调查核实的，当次医疗费用不予纳入医保基金支付。

第三十三条 参保人员因病情需要转市外省内定点医疗机构就医发生的医疗费用，以及向经办机构办理转外就医备案后转省外境内就医的医疗费用，按转外就医的规定享受医疗保险待遇。其中，参保人员转市外就医未实时结算的普通门诊医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

参保人员转市外就医发生的普通门诊医疗费用，个人按规定比例自理后，医保基金按本地其他医疗机构的标准支付。

第三十四条 符合以下条件的参保人员，办理备案手续后，在安置地（派驻地）定点医疗机构就医的医疗费用，按参保地规定享受基本医疗保险待遇：

1.由用人单位派驻于异地工作的参保人员；

2.办理退休手续后户口迁入异地的参保人员；

参保人员办理备案手续后，在安置地（派驻地）外的定点医疗机构就医的医疗费用，按转外就医的规定享受基本医疗保险待遇。

第三十五条 参保人员住院（含特殊病种）医疗费用未实时结算的，须在次年6月底前持医疗费发票和病历等相关材料向参保地经办机构申请零星报销。

第五章医保服务管理

第三十六条 定点医疗机构的医师实行医保医师协议管理，医师需按规定接受培训、考核，签订医保医师服务协议后，方可为参保人员提供医保服务。

非协议管理医师、终止医疗保险服务协议医师以及被暂停医保服务期间的医师提供医疗保险服务所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

第三十七条 定点医疗机构应确保临床治疗必需药品的供应。医保医师为参保人员提供服务时，应优先选择基本医疗保险目录内药品。

第三十八条定点医疗机构提供超出基本医疗保险服务范围的药品或医疗服务时，需告知并征得参保人员书面同意；为参保人员进行特殊检查治疗或者办理转院转诊的，必须严格执行规定程序。

医疗机构未执行上述规定的，由此发生的医疗费用参保人员和基本医疗保险基金可不予支付。

第三十九条提供家庭医生签约服务的基层医疗机构，应当及时向当地经办机构对接签约人员实时刷卡结算工作，并实时向卫生计生部门报备签约人员情况。

经办机构根据卫生计生部门家庭医生签约数据库实时数据，将签约人员在该医疗机构就诊并刷卡实时结算的门诊医疗费用，提高基本医疗保险基金支付比例20个百分点。

第四十条医疗机构对病情符合入院指征，但病情相对稳定且存在行动不便等困难的参保人员，可在参保人员住所设立家庭病床。

家庭病床管理办法由市人力社保部门另行制定。

第六章附则

第四十一条参保人员存在违规就医行为，经核实，经办机构可视情节轻重给予暂停医疗费用实时结算，暂停时限不超过12个月。

第四十二条定点医药机构存在违反医保服务协议行为的，经办机构应追回已支付的医保基金，并视情节轻重，给予通报批评、警告、责令限期整改、暂缓医保基金拨付、暂停医保服务或终止定点服务协议。

第四十三条本细则所称年度指医保结算年度，即每年1月1日至12月31日。

第四十四条本细则从2018年1月1日起施行。